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基本医疗保险、工伤保险、生育保险政策、业务知识宣传

2017-07-31 08:35:18   来源:   作者:   评论:0 点击:
一、城镇职工基本医疗保险参保对象有哪些?

本县城镇各类企业及其职工,国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工,城镇个体经济组织业主及其从业人员,灵活就业人员以个人身份参保的。

二、参加城镇职工基本医疗保险如何缴费?

1、在职职工以其本人上年度工资收入作为缴费基数,单位缴费基数为本单位全部职工个人缴费基数之和。2、灵活就业人员以个人身份参保的,以上年度全市城镇单位在岗职工平均工资的 60%作为缴费基数。3、缴费比率:用人单位缴费为6%,在职职工缴费率为 2%,灵活就业人员的缴费率为 8%,享受“统帐结合”基本医疗保险待遇。4、退休人员按有关规定缴纳补缴医疗保险费。

三、个人账户如何配置?

基本医疗保险个人帐户设在职和退休两个档次,在职职工按本人缴费基数的 3.2%配置(含在职职工个人缴纳的 2%), 退休人员按上年度领取养老金或退休金总额的 3.5%配置。灵活就业人员的个人帐户参照以上比例配置。参加“单建统筹”的参保人员不配置个人账户。

四、城镇职工基本医疗保险的住院报销比例是多少?

参保人每次住院首先扣除起付标准:三级医院500元;二级医院300元;一级医院100元。统筹基金支付比例:住院起付标准以上、基本医疗保险最高支付限额以内,在各等级定点医疗机构统筹基金支付比例标准如下表:

医疗等级

三级医院

二级医院

一级医院及社区卫生机构

在职职工

90%

92%

94%

退休人员

92%

94%

96%

 

 

 

 

乙类项目报销比例为85%,增大乙类及丙类项目比例为80%。在百色市12个县以外,广西区内定点医院报销比例减少5%,在广西区外定点医院报销比例减少10%。目前,基本医疗保险一个年度累计最高支付限额为10万元,大额医疗费用统筹资金累计最高支付限额为20万元,即一个参保年度内累计统筹资金实际支付的住院医疗费最高支付限额为30万元(含大病统筹)。

五、如何办理住院记账即时结算报销手续?

(一)根据(百政发[2013]8号)文,除工伤、生育保险外,属职工基本医疗保险参保人,均可在百色市各县(区)、市以及广西医科大第一附属医院、广西303医院、广西区人民医院、区第二人民医院、南宁瑞康医院等医院住院记账即时结算报销方式,不需再到医保中心报销。参保人员凭:住院证、单位证明(无单位须所住居委会证明)、医疗保险证、社会保障卡到医保中心办理住院备案登记手续,方可记账即时结算报销。

(二)参保人员因外伤住院治疗,必须在受伤后3个工作日内提供以下材料到县医保中心进行申请确认:1、住院证;2、首次入院记录;3、医疗保险证;4、社会保障卡;5、单位证明(须说明伤害事故发生的时间、地点、原因、详细过程、伤害程度、处理结果等);6、因交通事故需提供《交通事故认定书》;7、无法确定第三人的,提供公安部门的相关证明材料。

(三)参保人员因病情危急,来不及办理住院备案手续的,可先通过电话联系登记备案(电话:7213397),但,必须五天之内持住院证、单位证明、医疗保险证和医保卡到县医保中心补办住院登记备案手续。

(四)凡未按以上规定到医保中心办理住院备案登记手续的参保人,一律不给予记账报销,所发生的医疗费用由参保个人自行解决。

六、如何办理门诊特定慢性病医疗待遇及门诊慢性病的管理

(一)列入慢性病待遇的病种范围:高血压病(II 期、III 期)、冠心病(心绞痛、心肌梗塞)、慢性肺源性心脏病、儿童先天性心脏病、慢性心力衰竭、脑血管病(急性期、恢复期及后遗症)、糖尿病、肾病综合征、慢性肾功能不全、尿毒症、慢性阻塞性肺病、活动性肺结核、慢性肝炎、肝硬化失代偿期、再生障碍性贫血、地中海贫血、各种恶性肿瘤(包括血液系统)、重性精神疾病、类风湿性关节炎、白血病、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合征、甲亢、血友病、唇腭裂、艾滋病、组织器官移植手术后使用抗排斥(免疫抑制剂)等27种。

(二)门诊慢性病资格申请等程序:参保人患有以上疾病的,个人帐资金用完后(居民医疗保险参保员除外)持二级医院(含二级)以上疾病诊断证明书、最近的出院记录、门诊病历及近期有诊断意义相关疾病的检查化验报告单到定点医院医保办(或医务科)领取特定慢性病申请表,经诊治医生填写治疗意见盖章,最后经县医保中心复核后,符合规定发给《特定慢性病登记卡》享受慢性病待遇。

(三)门诊慢性病管理

1、门诊慢性病执行“三定”管理,即限定病种申报、限定定点就诊医院、限定用药范围及诊疗项目,每个参保人最多可申报3种门诊特定慢性病种,可选择一家定点医疗机构作为慢性病定点就诊医院,用药范围参照《百色市城镇基本医疗保险门诊特定慢性病医疗费统筹管理办法》的有关规定,对不符合规定范围和标准的医疗费用,由个人现金支付

2、获得门诊特定慢性病待遇资格后,参保人在定点就诊医院发生的符合规定的门诊特定慢性病医疗费,由基本医疗保险统筹基金支付待遇,直接用社会保障卡(医保卡)、慢性病卡在定点就诊医院刷卡记账,不再到医保中心申请费用报销。注:不按规定记账产生的医疗费用由参保者自己承担。

3、门诊慢性病资格有效期按自然年度计算,即每年1月到12月末为一个参保年度,实行一年一审制度。参保人(包括异地就医人员)在年度审核时才可更换定点就诊医院。

七、异地居住就医管理

百色市行政区域以外的地区,即本市12个县(区)以外的,称为异地。异地安置、长期异地居住的退休参保人,在每个参保年度初始时,按规定填写异地居住就医登记表,交由参保地医疗保险经办机构备案,确定居住地定点医院异地就医所发生的住院医疗费先由个人垫支,治疗终结后,持住院发票、医嘱清单、单位证明、社会保障卡、医疗保险证、代理人身份证、预留银行帐户复印件等到参保地医保中心办理住院报销手续。没有规定办理备案登记的,异地发生的医疗费,医疗保险基金不予支付。

八、哪些医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围?

(一)在医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和最高限价范围以外的医疗费用;

(二)应当从工伤保险基金中支付的费用;

(三)应当由第三人负担的费用;

(四)应当由公共卫生负担的费用;

(五)在境外就医的费用;

(六)其它基本医疗保险规定不予支付的费用。

九、如何办理医保关系转移?

(一)调出所需材料:

1、人员变动表电子版及纸质打印盖章一份2、调出调令或解除劳动关系3、个人身体证复印件一份。

(一)调入所需材料:

1、人员变动表电子版及纸质打印盖章一份;2、调令、行政干部介绍信或劳动合同(协议)一份;3、原参保地出具的个人帐户转移凭证一份(本县单位间调动人员不需提供);4、个人身体证复印件一份。

十、如何办理医保卡挂失、补办手续?

(一)、挂失医保卡:如医保丢失参保人可电话报姓名及工作单位,出生年月等相关信息,确认后给予挂失。

(二)、解挂失:如参保人找回医保卡,必须特卡人提供个人身份证到医保中心解挂才可使用医保卡。

(三)、补办医保卡:申请补卡人员须单位证明、身份证复印一份交医保中心,并同时交卡工本费(挂失25元/张,错卡重制20元/张),并拿银行回单交医保中心,由医保中心向区信息中心申请补卡。医保卡工本费账户如下:

户名:广西壮族自治区劳动和社会保障厅信息中心

银行:工行广西南宁市星湖支行

银行帐户:2102103109300053854

汇款时请注明:“田林县XX单位或XX个人IC卡工本费”字样,汇款一栏也要详细填写,以方便核对。

十一、城镇居民基本医疗保险如何参保缴费?

(一)、参保范围:

城镇居民基本医疗保险的参保范围:不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民,包括在校学生(含幼儿园、托儿所儿童、中小学生、全日制在校职业高中、中专、技校学生等)和未满18岁的不在校少年儿童(以下统称未成年居民)、其他城镇户籍的非从业城镇居民(以下简称成年居民)。

(二)、参保登记及缴费办法:在校学生参加城镇居民基本医疗保险,以学年为一个参保年度,即每年的9月1日到次年的8月31日。其它成年居民基本医疗保险参保年度,按自然年度计算,即每年的1月1日到12月31日。城镇居民基本医疗保险在每年9月1日至12月20日一次性缴清下一年度的基本医疗保险费。

(三)、缴费标准:

   (一)成年居民个人缴费标准:

1、低保对象每人每年缴纳40元。

2、低保对象中无生活来源、无劳动能力又无法定赡养人、或抚养人的居民和重度残疾人,个人不用缴费。

3、其它成年居民每人每年缴纳100元。

   (二)未成年居民个人缴费标准:

1、属于低保对象的未成年居民,每人每年缴纳20元。

2、重度残疾的未成年居民,个人不用缴费。

3、其它未成年居民,每人每年缴纳50元。

(四)、办理城镇居民基本医疗保险参保手续需提供哪些材料?

      1居民户口簿和身份证复印件一份2一寸彩色照片1张3属于低保对象和重度残疾的要提供低保证、残疾证原件和复印件等相关认证材料。

(五)、百色市城镇居民基本医疗保险待遇一览表:

 

 

医 院

等 级

住院治疗

门诊大病

 

 

普通门诊

起付标准

起付标准以上费用统筹基金支付比例

起付标准

起付标准以上费用统筹基金支付比例

成年居民

未成年居民

成年居民

未成年居民

三级

500

 

 

100

45%

 

 

300

 

 

50

 

 

60%

享受40%的补助,一个年度内,补助最高限额为300元。

二级

300

65%

一级及社区机构

 

100

 

90%

(六)、城镇居民基本医疗保险待遇最高支付限额:

城镇居民基本医疗保险最高支付限额即一个参保年度内累计由统筹基金支付的最高限额为10万元(含门诊大病)。

十二、如何申请工伤保险待遇?

职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病,所有单位应当自事故发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向人社局劳动监察股(电话:7221696)提出工伤认定申请。用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的,工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内,可以直接人社局劳动监察股提出工伤认定申请。

用人单位未在规定时间内提交工伤认定申请,在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该单位负担。

十三、参保人员在哪些情形下,应当认定为工伤?

(一)、在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;

(二)、工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;

(三)、在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;

(四)、患职业病的;

(五)、因工作外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;

(六)、在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;

(七)、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

十四、参保人员在哪些情形下,可认定视同工伤?

(一)、在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;

(二)、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;

(三)、职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的。

十五、办理职工生育医疗待遇所提供的材料

(一)公务员及事业单位人员办理生育保险待遇支付所需要的材料:

1、医疗证、社会保障卡(医保卡);

2、正式发票、出院证、费用清单(产前检查时需化验单或报告单,住院费用明细)原件各一份;

3、如是计划生育手术的,需有医疗单位的计划生育手术证明;

4、准生证原件备查,复印件两份;

5、单位证明原件一份;

6、经办人身份证复印件一份及信用社银行账号复印件一份。

(二)企业(含聘用人员)参保人员办理生育保险待遇支付所需材料:

1、生育保险待遇申报表一式三份(请在医保群共享下载);

2、正式发票、出院证、费用清单(产前检查时需化验单或报告单,住院费用明细)原件各一份;

3、如是计划生育手术的,需有医疗单位的计划生育手术证明;

4、双方结婚证、身份证原件备查,复印件一式两份;

5、准生证、出生医学证、独生子女证原件备查,复印件一式两份;

6、单位证明原件一份;

7、医疗证、社会保障卡(医保卡);

8、经办人身份证复印件和提供单位银行帐户并盖章。